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呼吸道感染流行,微生物学家:多数是自限性疾病,要关注老人 ... ...

A鑫鑫向荣 2023-11-27 22:05 2556 所属专栏焦点新闻

摘要
在11月26日举行的新闻发布会上,国家卫生健康委新闻发言人米锋表示,监测显示,近期,我国呼吸道感染性疾病以流感为主。此外,还有鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等病原引起。 ...

在11月26日举行的新闻发布会上,国家卫生健康委新闻发言人米锋表示,监测显示,近期,我国呼吸道感染性疾病以流感为主。此外,还有鼻病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒等病原引起。

“流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、鼻病毒等都是已知的病毒或细菌,人类已经跟它共存几千年。”微生物学家、香港大学李嘉诚医学院教授金冬雁在接受澎湃新闻采访时表示,人们对这几种病原体的特性十分了解,它们所引起的大多数是自限性疾病,相当一部分健康成人对这些病原体都有免疫力,目前没有出现超大规模暴发或致病性显著增强的迹象。

德国华裔病毒学家陆蒙吉也对澎湃新闻表示,解除疫情管理后,呼吸道感染增加,是可理解的,德国在今年上半年也出现过儿童医院人满为患的情况。在他看来,随着气温下降,中国南方地区的医院就医压力可能也会增加,建议通过接种疫苗等方式保护脆弱人群。

金冬雁认为,前述几种病原体的易感人群主要是老人和儿童。当前需要防患于未然,“盯紧学校、幼儿园,在出现小规模聚集性感染时,及早发现,果断采取措施,就可以有效拉平流行曲线,减少受感染的总人数,同时也降低对医疗机构的压力。”此外,家庭内部要关注免疫力较低的老人,“小孩生病了,要注意隔离开老人”,他建议给老人接种疫苗,并特别关注养老院老人。

此前公开信息显示,北京的多家儿童医院就诊人数高位运行,甚至超负荷运转。在26日的新闻发布会上,米锋提示,大医院人员密集,等候时间长,交叉感染风险较高,家里如有儿童患病症状较轻,建议首选到基层医疗卫生机构或综合医院儿科就诊。

2023年11月26日,浙江杭州,小朋友和家长在杭州第一人民医院儿科等候区候诊。 IC 图

金冬雁也倡导,民众不要聚集到大医院诊疗,患儿聚集不仅容易交叉感染,而且可能导致重症患者得不到及时治疗。

在金冬雁看来,针对这几种病原体感染大部分是对症治疗。先检测确定病原体再治疗,并不是必须的。“国际上最先进的地区都做不到这一点”,目前我国只有大医院能完成检测,大部分基层医院做不到。“时间是最重要的”,如果等检测再治疗,可能会耽误治疗,并造成大医院资源被挤兑。

在前述新闻发布会上,米锋表示,各地要科学统筹医疗资源,落实分级诊疗制度,跨科跨院调剂力量,发挥医联体作用,提高一般性感染的诊疗能力和重症识别转诊效率;要做好学校、托幼机构、养老院等重点人群密集场所疫情防控,减少人员流动和探访。他提示大家,要坚持戴口罩、多通风、勤洗手的卫生习惯,倡导“一老一小”等重点人群积极接种相关疫苗。有呼吸道症状时要做好防护,保持社交距离,避免家庭、单位内交叉传染。

 【以下为澎湃新闻与金冬雁的对话】

“这些病不难治,也不是那么特别”

澎湃新闻:在你看来,近期呼吸道感染流行的主要病原体是新的吗?

金冬雁:现在的情况与新病原体的流行特点并不相符。首先中疾控、卫健委发布的信息,没有任何证据表明有新病毒。我们从专业的角度来判断,如果一个病原体的主要感染人群是小孩的话,它基本上是一个已知的或者过去流行过的病毒或者细菌。因为大人以往感染过已经有免疫力了,所以大人感染不上或者感染上症状也较轻甚至完全无症状,而小孩以前没有接触过这个病原体,没有免疫力,所以小孩感染人数多,受影响也相对大一些。可幸的是,儿童感染这些病原体,大多数症状也不重。

澎湃新闻:北京市疾控中心副主任、流行病学首席专家王全意近日在接受采访时表示,从最新的监测数据来看,北京儿童医院、儿研所等儿科医院的儿童门诊就诊病例显示,肺炎支原体流行强度下降到了第四位,前三位分别为流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒。

金冬雁:现在从中疾控公布的数据看,中国北方地区是处于季节性流感的上升期,还没到顶,接下来几个星期应该是逐渐到达顶峰。而南方是刚刚开始冒头,香港则已经结束了,已经到底并低于基线水平。

这4个的病原体全部都是已知的病毒或者细菌,它们的流行特点是已知的,严重程度和重症比率也是已知的。人类已经跟它共存几千年了,所以对它们可以说是知根知底。我们过去没有出现过破坏性极大的流行,今年也没有迹象会出现这样的情况,这是一个基本的判断。

对于肺炎支原体,大概一半的人本身有免疫力,并且它的传染性不是那么强——通常要在人员聚集的或密闭的环境下,经过非常密切接触,例如同吃同喝同住的情况下才会传染上。它的基础繁殖率只有1.7,比新冠病毒奥米克戎株要低很多。

从公共卫生的角度来说,疾控部门主要需要处置聚集性的疫情,防止它的规模扩大,把力度做到了,就能减少很多的暴发。

澎湃新闻:这四种病原体的易感人群是哪个年龄段的人?感染后临床表现有什么差别吗,严重的话会对身体造成什么损伤?

金冬雁:差不多易感人群都是小孩、老人。

临床表现差别不大。药物治疗方面,流感有特效药,像特敏福和奥司他韦。呼吸道合胞病毒、腺病毒或鼻病毒都没有特效药。肺炎支原体可以用阿奇霉素等抗生素。但大部分流感病人都不需要用特敏福或奥司他韦,而感染肺炎支原体的儿童大多数也不需要用阿奇霉素。只有上呼吸道感染症状而且过往身体健康的病人,一般都不需要服用抗生素。并不是所有肺炎支原体阳性的病人都一定要用抗生素。即使有条件做检测的医院,对于症状轻症的感染者也可以不用抗生素。

当然,使用抗生素后飞沫中的细菌数量减少,可以减少传播。是否使用抗生素,是接诊医生作出的临床判断。只要医生判断病人已经或者将会出现支原体肺炎的可能性大,即使没有病原检测结果也应该试验性给药,然后观察患者48到72个小时是否退烧。如果退烧就用对了,没退烧的话就要换招,这是支原体肺炎以及其他社区获得性肺炎的治疗规程。这个判断要结合临床症状以及有无基础病(如哮喘)等情况由专业医生来作出。

其实儿童医院、综合性医院儿科或者没有儿科的社区医院,只要受过足够训练的儿科或全科的普通医生都能做出正确的判断。有医学常识的家长,当然也可以自己作出判断,为孩子是否及如何就医作出明智的选择。

大多数的肺炎支原体的感染者都是无症状或轻症的,只有3%-10%的感染者会出现肺炎。大多数出现肺炎的感染者都是轻症,预后也都是良好的,这一点也应该跟大家讲清楚,不是人人都会重症,人人都要去住院。

天津中医药大学第二附属医院 图

澎湃新闻:这四种病原体一般在什么季节流行?

金冬雁:一般来说全年都会有流行,但是冬季是会严重一些,特别是北方地区,这也是过去已知的特点。

澎湃新闻:有北京的医生接受采访,提到从事儿科诊疗20多年,这一次肺炎支原体的感染是最高的。

金冬雁:后疫情时代,国外流感病毒、合胞病毒跟新冠病毒一起暴发的时候,也有很多医生表示看上去比什么时候都严重。实际上有更严重吗?答案是没有。

你要看全市或全国的数据。过去到现在,中国有条件做肺炎支原体检测的地方并不多,到区一级医院可能已经测不了,而且也测不准。你不测怎么知道呢?再加上肺炎支原体感染大部分是无症状的。没有过去多年的检测数据,实际上没法知道这一波是不是感染人数最多。

从国家流感中心发布的流感周报可以清楚地看出,我国北方今年监测到有流感样症状的病例数比前年有明显增多,但目前还没有超过去年也没有超过疫情前的2017和2018年。由于肺炎支原体感染同样会引起流感样症状,这个统计数字也在一定程度上反映了肺炎支原体的流行程度与规模。简而言之,从这个数据也看不出这一次肺炎支原体感染的人数是最高的。

当然,由于肺炎支原体多在学校和幼儿园出现暴发,在暴发高峰大量病人到就近的医院就医,确实容易造成个别医院局部承受沉重压力的情况。所以儿科医生有此观感应该也是可以理解的。

实际上现在到医院的大多数患者都是轻症,这么多人跑医院很容易挤兑医疗资源,医生疲于应付,也没有办法给到最好的治疗。

而且这个病不难治,也不是那么特别。如果医生怀疑是支原体肺炎,阿奇霉素上了48-72小时,如果退烧就对了,要是不好转那就应该换了,国际的各种规程大多数都是这样建议的,并没有说一定要先检测。

如果一定要先检测,检测的容量一定要上去,检测试剂的质控和监管一定要到位。而且核酸检测阳性必须要结合临床或者加上IgM抗体检测阳性才能作出准确诊断。咱们国家很多地方都做不到先检测,所以应该有一个清楚的规程,支原体肺炎到底应该怎么诊断与治疗。

要分级诊疗,避免挤兑大医院

澎湃新闻:据媒体报道,北京儿童医院目前日均接诊患者数量远超医院承载能力,你怎么看待医院的超负荷运转现象?

金冬雁:这四类病主要聚集性的流行就是在学校、幼儿园里面发生的,把学校、幼儿园给盯紧了就能够事半功倍。当前形势下,应该做的工作是防患于未然,在出现小规模聚集性感染的时候,及早发现,果断采取措施。

医院超负荷运转的风险就是,增加这些生病小孩在密闭空间的聚集,不仅增加传播风险,而且会使真正需要救治的人更加容易得不到及时救治,也会造成民众的恐慌情绪。

澎湃新闻:你预计此轮感染何时达到峰值?

金冬雁:目前我们只看到病原体检出率的排序,没有看到更多数据,既不知道全北京市的感染规模有多大,也不掌握与前一段或者过去几年相比较的数据,所以很难作出准确预测。

实际上,引起上呼吸道感染或社区获得性肺炎的除上述几种外还有十多种其他病原体。目前提供的数据只说检测到哪几种,没说哪几种没有检或没有检出。一般查不到原因的社区获得性肺炎占比达50%甚至更高。冬季对于各种原因引起的社区获得性肺炎一直都要常备不懈,既不可掉以轻心,也不必过分忧虑。

按国家流感中心公布的数据,流感的最高峰期应该还没到。

根据北京疾控中心人士的口头报告,因感染肺炎支原体而就医儿童的数字已从高峰回落,也可能显示这一波肺炎支原体感染的疫情已进入回落期。

澎湃新闻:现在,作为公众可以做点什么?

金冬雁:大家要用常理心,自己家的孩子病了,最好的照顾就是给他减轻症状,然后密切观察。如果孩子的身体没出现示警的情况,不要去医院,因为去医院容易造成聚集性感染,大部分自己就好了。如果病情比较重了,或者孩子本身有哮喘等基础病,那么应该尽早去医院。

澎湃新闻:有什么症状需要及时到医院就诊?成人和儿童在就诊标准上是否有差别?

金冬雁:儿童持续高烧多天不退,持久的呼吸困难(例如呼吸的时候胸肋间肌肉出现凹陷),嘶哮,嘴唇发紫,血氧浓度低,意识不清,厌水,原有哮喘等基础病,上述任何一种情况应该去看医生。

健康成人大多数都经历过流感或其他上呼吸道感染,发展为肺炎的机会很少。除非有基础病,才需要特别注意。

从家庭的层面来说,如果小孩病了,要注意隔离一下,特别是不要让他们接触老人,这对老人最好。如果感染到老人身上,老人本来的免疫力低,可能就会重症甚至有生命危险。老年人的重症死亡率是相对高的,特别是养老院要盯紧了。

澎湃新闻:现在一些家长专门带着孩子去儿科医院,但是儿科医院已经超负荷运转,就诊排队时间普遍较长,在治疗儿童的呼吸道感染疾病时,是否可以选择排队时间较短的综合性医院,在治疗效果上是否会有差异?

金冬雁:本来就没分别。因为这几种病原体里,只有支原体可以用阿奇霉素等抗生素,其他几类疾病都没有特效药,主要都是对症治疗。医生可以选择的就是那么几类药物。

大部分的感染者有症状以后,不吃抗生素,也是会自己好的。该退烧退烧,该止咳止咳,该抗过敏的抗过敏,有什么症状就对症治疗减轻症状,注意休息,等完全好了以后再上学。最主要是不要接触老人。

澎湃新闻:目前我们了解到有不少社区医院没有儿科,或不具备初诊能力,家长不得已选择综合医院或者三甲医院,这个情况你怎么看?

金冬雁:普通的上呼吸道感染或肺炎并非疑难杂症,受过医学训练的医学院毕业生都能有效处置。不是说一定要找儿科专家才能治得好。

澎湃新闻:现在这四种病原体,它们的自限性是什么样的情况?

金冬雁:这四种病原体感染呼吸道后,所引起的多数都是自限性、自愈性的疾病。呼吸道合胞病毒易感人群也是小孩,大人已经有免疫力了,所以小孩和老人是最脆弱的群体。支原体的易感人群也是小孩,特别是学龄儿童,他们多数是在学校聚集的时候感染的。

北部战区总医院 图

澎湃新闻:如果出现混合感染的情况,患者会有什么风险?

金冬雁:混合感染的情况比较少。文献中的数据表明,只有少于10%的社区获得性肺炎发现有混合感染。到底是不是有临床意义的混合感染,并不容易搞清楚。因为本来很多人都是这些病原体的无症状携带者。比如肺炎支原体的无症状携带者因感染腺病毒而引起肺炎,但同时支原体核酸结果也是阳性。到底是不是混合感染,哪个是主因,光凭检测结果很难说明。

“先检测再治疗”不是必要的

澎湃新闻:一些医生在接受采访时说,应该在确定病原体的情况下再用药,这种说法是否正确?

金冬雁:先确定病原体再治疗的说法太理想化太超前了,国际上最先进的地区都做不到这一点。早几年有一些有关支原体肺炎的规程曾建议这样做,现在都退回去了。因为没有这么多的试剂,而且做了诊断跟不做诊断没差。如果肺炎上来了,就是要赶紧治。

我们国家只能在大医院里面完成这些检测,一般的基层医院和一些规模化的医院不具备进行常规检测的能力,或者不具备在较短时间内对大批病人进行快速检测的能力,而且现在提供的大部分试剂的质控都未必能过关。

其次,很多情况下没必要进行病原诊断。如果非要主张所有人先做病原诊断再治疗,可能会耽误部分重症患者的治疗。

另外,现在不是只有这四种病原体会引起肺炎,还有十多种病原体都会引起肺炎,而且还有一半多的机会用尽现有手段也根本找不到病原。你一定要把它诊断出来,就可能要等到他成了重症或者救不了,不能这样做,不能等。同时,这种做法会造成大医院的资源被挤兑,因为我们根本就没这个能力完成这么多检测。

澎湃新闻:从科学角度来说,这四类病原体的检测手段具体是什么?

金冬雁:现在基本上都是靠核酸检测,但是我们核酸检测的能力是有限的,并不是无限的,而且试剂的生产也是有限的,不是无限的。核酸阳性但完全无症状或症状十分轻微的情况很多。就肺炎支原体感染而言,以核酸及IgM抗体双阳性作为诊断标准才更合理。根据国际上的规范,门诊病人一般都不做病原体检测,只有住院病人才做。

澎湃新闻:不确定病原体,在治疗上是否会有风险?

金冬雁:按照规程,就是要试验性处方抗生素治疗,时间才是最重要的。

流感你有招吗?没招。其他病毒你有招吗?也没招。病毒感染不必也不应该用抗生素,但在出现肺炎而病原诊断仍不明确的紧急情况下,还是应该马上试用抗生素。查出流感还可以勉强用特敏福,但是现在特敏福能常用吗?其实特敏福只是给特别需要的人,而且要高价买才能用,不是所有流感的人都要吃或都能吃特敏福。现在号都挂不上,监测周期也快不了,查出流感或新冠常常都错过最佳给药时间。当然,如果能够快速确定或排除新冠与流感,对于临床决定治疗方案还是很有帮助的。但如果要分别进行多种病原体的检测,则可能费时费力,最后却收效甚微。医生应结合临床及流行病学,果断试用抗生素治疗,同时再根据病原诊断及其他检测结果适时作出调整。

在临床上,很多时候更重要的是区分病毒感染与细菌感染。近年的研究表明血中降钙素原的水平可以用于此目的。这其实比检测病原体来得更实际,也更有临床指导意义。与其执着于检测病原体,不如简单测一下降钙素原。如水平足够低,可结合临床表现及早停用抗生素。

要提高老人接种疫苗比例

澎湃新闻:阿奇霉素是肺炎支原体的特效药,家长如果自行给孩子服用阿奇霉素,是否有风险?

金冬雁:当然有风险。这本来就是处方药,全世界也不建议自行给孩子用抗生素。

另外,自行服药可能耽误病情,比如如果患者是流感,流感已经发展到肺炎了,是比较严重的,还给他抗生素,他吃不好之余,流感的治疗也耽误了。

澎湃新闻:阿奇霉素治疗支原体肺炎的药效是怎么样的?部分支原体肺炎患者对阿奇霉素产生耐药性,是否会影响患者康复?

金冬雁:阿奇霉素对于支原体是有效的。但亚洲确实出现较多对阿奇霉素及其他大环内酯类抗生素的耐药性肺炎支原体,所以测出支原体阿奇霉素也不一定有效。归根结底还是应该用试验性投药的方式,摸着石头过河。遇到阿奇霉素耐药性的问题,就要用别的抗生素,包括四环素类及氟喹诺酮类。但8岁以下儿童忌用四环素类,仍可选氟喹诺酮类。

判定阿奇霉素耐药性,最有效的黄金标准是用培养的支原体进行检测,但难度高需时也长。如上所述,根据用药后48~72小时是否退热,也可以作为参考指标。

澎湃新闻:会不会出现反复感染这四类病原体的情况? 

金冬雁:可能是不同的病原体感染。第一次可能是腺病毒,第二次可能是流感,第三次可能是新冠病毒,第四次可能是别的。除非孩子本身的免疫有问题,否则短时间不可能多次感染同一种病原体。

澎湃新闻:四种病原体的感染是可以预防的吗?

金冬雁:跟新冠的时候一样,保持社交距离,尽量戴口罩、勤洗手等等,都回归基本步骤。

澎湃新闻:这四种病原体有相应的疫苗吗?有效性如何?

金冬雁:只有流感有疫苗,另外三种病原体都没有疫苗。国际上有呼吸道合胞病毒疫苗,主要给老人用,但是咱们还没有批准。同样可能引起肺炎的新冠病毒、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌也有疫苗,应鼓励老人与小孩积极接种。

流感疫苗相当有效,国际的通行标准都是给老人打。香港历年老人接种疫苗的比例有60%,而且老人与小孩接种新冠疫苗和流感疫苗都是免费或补贴。内地老人的接种率较低,应该引起重视。




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